بازار آریا - دکتر وحید نوبهار* تورم پزشکی (Medical Inflation) مشتمل بر تورم دارویی، درمانی، تشخیصی و بستری در سال ۱۴۰۵ را نمیتوان با یک عدد واحد بیان کرد چرا که هر یک از این زیرشاخهها تابع محرکهای متفاوت نرخ ارز، سیاستهای ارزی دولت، تعرفهگذاری شورایعالی بیمه سلامت، هزینه منابع انسانی، قیمت تجهیزات پزشکی وارداتی، هزینه سرمایه بیمارستانها و همچنین سطح تعهد بیمههای پایه هستند.
علیهذا برآوردهای موجود این پیام را میرساند سال جاری یکی از مهمترین دورههای تورمی برای زنجیره هزینه درمان بوده که میتواند صنعت بیمه درمان تکمیلی را در معرض شوک خسارتی ساختاری قرار دهد. تعرفههای خدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۴۰۵ بهصورت ناهمگن افزایش یافتهاند؛ بهگونهای که رشد جزء حرفهای ۳۵ درصد، جزء فنی ۵۵ درصد و خدمات پرستاری و برخی اقلام کتاب ارزش نسبی تا ۵۶ درصد تعیین شده است.
این افزایشها مبنای مهمی برای رشد هزینههای خسارت در بیمههای درمان به شمار میروند گزارشهای منتشرشده از شورای عالی بیمه سلامت نیز تبیین میکند این افزایش با هدف نزدیکسازی تعرفهها به قیمت تمامشده خدمات درمانی انجام شده است. رشد تعرفهای معادل افزایش مشابه در خسارت بیمههای درمانی انگاشته نمی شود لکن بهعنوان پایه محاسباتی، موتور اصلی رشد نسبت خسارت محسوب میشود. از سوی دیگر فشار تورمی در حوزه دارو حتی پیچیدهتر است. جانشین و مشاور عالی وزیر بهداشت در اردیبهشت ۱۴۰۵ تصریح کرد که حدود ۷۰ درصد قیمت دارو تابع تورم عمومی و نرخ ارز آزاد و فقط حدود ۳۰ درصد آن وابسته به ارز ترجیحی است. این گزاره از منظر اکچوئری بسیار مهم است چرا که بیان میکند حتی در صورت حفظ بخشی از یارانه ارزی، ساختار قیمت دارو همچنان به نوسانات اقتصاد کلان و میانگین تورم عمومی کشور وابسته است. همزمان حذف تدریجی ارز ترجیحی برای بسیاری از اقلام دارویی و مواد اولیه، فشار مضاعفی بر هزینه داروهای تخصصی، سرطان، بیماریهای خاص، داروهای بیولوژیک و تجهیزات مصرفی ایجاد کرده است.
لذا بر اساس گفتههای وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تورم دارویی در سال جاری برای داروهای عمومی ممکن است در محدوده ۳۰ تا ۳۵درصد باقی بماند لکن برای داروهای وارداتی، تخصصی و بیمارستانی در بسیاری از موارد تابع قوانین ارزی و نرخ عمومی تورم خواهد بود.
همچنین در بخش خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی همچون MRI، CT Scan، PET Scan، آزمایشهای تخصصی، پاتولوژی و خدمات تصویربرداری پیشرفته وابستگی به تجهیزات وارداتی و مواد مصرفی ارزی بسیار بالاست. از آنجا که تعمیر، نگهداری، قطعات یدکی و مواد مصرفی این بخشها دلار محور هستند، حتی زمانی که تعرفه رسمی کمتر از نرخ واقعی رشد میکند، مراکز درمانی از مسیر فرانشیزهای غیررسمی، تفاوت تعرفه یا انتقال هزینه به بیمار بخشی از فشار را جبران میکنند.
از این رو تورم موثر تشخیصی اغلب از تورم اسمی تعرفه بیشتر احساس شده و با توجه به رشد ۵۵درصدی جزء فنی تعرفهها در سال جاری و وابستگی بالای تجهیزات تصویربرداری پیشرفته به واردات تجهیزات، قطعات و مواد مصرفی میتوان انتظار داشت هزینه عملیاتی مراکز تشخیصی در بسیاری از موارد رشدی در حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد را تجربه کند؛ هرچند تاکنون برآورد رسمی ملی در این زمینه منتشر نشده است.
از آن سو با نگاهی به بخش بستری و بیمارستانی اینطور دریافت میشود که تحت تاثیر سه متغیر اصلی مشتمل بر رشد تعرفه اقامت و خدمات اتاق عمل، افزایش هزینه دستمزد نیروی انسانی درمان و رشد قیمت ملزومات پزشکی قرار دارد.
واضح است که تورم در بیمارستانهای خصوصی به شکل جهش بالاتری پدیدار میشود چرا که ساختار سرمایهگذاری و هزینه ثابت آنها سنگینتر است. از طرفی رشد استفاده از خدمات بستری به دلیل سالمندی جمعیت، افزایش بیماریهای مزمن، سرطان و جراحیهای پرهزینه سبب میشود که فقط افزایش قیمت مطرح نبوده و افزایش تکرار خسارت نیز همزمان رخ دهد.
لذا تورم بستری در عمل ترکیبی از تورم قیمتی و تورم استفاده است و اثر آن برای شرکتهای بیمه گر سنگینتر از افزایش تعرفه خواهد بود. اینک با توجه به نکاتی که گفته شد، بیمه درمان تکمیلی با پدیدهای مواجه میشود که میتوان آن را شوک تورم خسارات پزشکی (Medical Claims Inflation Shock) نامید؛ به این معنا که رشد خسارات از رشد حقبیمه جلوتر حرکت میکند. بسیاری از قراردادهای درمان تکمیلی بهویژه در پرتفوی گروهی و سازمانی در صنعت بیمه کشور با تاخیر زمانی نسبت به تورم واقعی قیمتگذاری میشوند.
کارفرمایان تمایل دارند افزایش حقبیمه را محدود نگه دارند؛ درحالیکه خسارات بلافاصله با تورم پزشکی تعدیل میشوند. نتیجه مستقیم این شکاف، جهش نسبت خسارت و کاهش سودآوری فنی شرکتهای بیمهگر خواهد بود. بر اساس دادههای گذشتهنگر از آنجا که در اغلب پرتفوهای درمان گروهی نسبت خسارت بالقوه میتواند از مرز ۱۰۰ درصد عبور کند، بهویژه در قراردادهایی که پوششهای بستری، زایمان، سرطان، داروهای خاص و خدمات پاراکلینیک پیشرفته سقفهای بالا دارند، انتظار میرود در سال جاری نیز همین پدیده و شاید با شدت بالاتر به وقوع بپیوندد.
هر چند اقدامات سالهای اخیر بیمه مرکزی در قیمت گذاری برخی پرتفوهای درمان گروهی با تعداد مشخصی از بیمه شدگان به قیمت گذاری واقعی نسبی مساعدت نموده لکن اگر رشد خسارات از حق بیمه در سال جاری پیشی بگیرد، بیمهگر فاقد سود فنی بوده و در عمل از محل سرمایه خود زیان عملیاتی را پوشش میدهد.
این موضوع بهخصوص برای شرکتهایی که ذخایر فنی ضعیفتر یا پرتفوهای درمان سنگینتر دارند، تهدید جدی برای کفایت سرمایه محسوب میشود.
اثر بعدی سختتر شدن فرآیند ارزیابی ریسک (Underwriting) است. بیمهگران ناچار میشوند محدودیتهای بیشتری همچون افزایش سهم خویش فرما، کاهش سقف تعهد، حذف برخی پوششهای پرریسک، محدودسازی بیماریهای قبلی، کنترل شدیدتر شبکه درمان و بازنگری در قراردادهای بیمارستانی اعمال کنند.
این روند به معنای کاهش جذابیت محصول برای بیمهگذار است لکن از دید بقا برای بیمهگر اجتنابناپذیر خواهد بود.
اثر سوم حرکت بازار به سمت مراقبت مدیریت شده(Managed Care) است. بیمه گر در الگوی سنتی پرداختکننده خسارت بوده لکن این الگو در شرایط تورم پزشکی شدید، پایدار نیست. بیمهگران ناچارند به سمت مدیریت فعال هزینههای پزشکی همچون قراردادهای مستقیم با شبکه درمان، کنترل نسخ، مدیریت ارجاع، داده کاوی خسارات، کشف تقلب، مدیریت بیماریهای مزمن و طراحی محصولات مبتنی بر رفتار سلامت حرکت کنند.
همچنین باید اشاره کرد که تقویت بیمههای پایه در سطح کلان نظام سلامت کشور نیز اهمیت تعیینکنندهای خواهدداشت.
وزارت بهداشت در سال ۱۴۰۵ بر توسعه حمایتهای بیمهای و کاهش سهم خویش فرما تاکید کرده و صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج نیز اکنون بیش از ۱۳۰ گروه بیماری را پوشش میدهد که میتواند بخشی از فشار بر بیمههای تکمیلی را کاهش دهد.
هرچه پوشش بیمه پایه عمیقتر شود، بیمه تکمیلی از حالت جایگزین به نقش مکمل واقعی بازگشته و پایداری آن بیشتر میشود.
باید گفت برآورد واقعبینانه برای سال جاری نشان میدهد تورم دارویی و درمانی در کشور در برخی خدمات تخصصی و داروهای خاص اعداد بالاتری را تجربه کند. شرایط مذکور برای بیمههای درمان تکمیلی فقط به افزایش هزینه عادی محدود نشده و یک تغییر ساختاری در اقتصاد ریسک درمان محسوب خواهد شد. بیمه گرانی که همچنان با الگوی سنتی قیمتگذاری و بدون تحلیل اکچوئری پویا و مدیریت فعال هزینه درمان فعالیت کنند، با فرسایش شدید سودآوری و حتی بحران کفایت ذخایر مواجه خواهند شد. سال ۱۴۰۵ برای بیمه درمان تکمیلی، سال انتخاب میان اصلاح ساختاری یا تحمل زیان مزمن خواهد بود.
* عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه